NESTE POSTE TEM-SE UM QUESTIONÁRIO ESPECÍFICO SOBRE A DOR DESENVOLVIDO DE MANEIRA A QUAL ESTA VOLTADA PARA A FISIOTERAPIA, VAMOS LÁ AGREGAR CONHECIMENTOS!!!
QUESTIONÁRIO SOBRE A DOR
Data:
_______________ Dados Pessoais:_________________________________
Nome:
______________________________________________________________
DN:_________
Idade: ______ Sexo: ____ Cor:
____ Estado Civil: _____________
Naturalidade:
____________ UF: _____ Nacionalidade:
_____________________
Escolaridade:
_______________________ Ocupação: ______________________
Condição: atual
________________________ Anterior ________________________
_____________________________________________________________
RESPONDA
EM POUCAS PALAVRAS
_____________________________________________________________
Há quanto tempo você
tem dor? _____Anos _____Meses _____Dias
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Em quantos lugares do
corpo, você tem dor? ( )1, ( )2, ( )3, ( )4, ( )Mais.
_____________________________________________________________
Qual o local da dor
principal?
_____________________________________________________________
Que tipo de dor você
tem?
_____________________________________________________________
Sua dor parece com o
que?
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QUESTIONÁRIO
Leia atentamente cada
uma das questões seguintes e responda colocando um X
na resposta que melhor se aplique a você.
1-
Sua dor é:
( ) ausente
( ) mínima
( ) fraca
( ) moderada
( ) mais ou menos
forte
( ) forte
( ) muito forte
( ) insuportável
2-
Quanto a frequência, ela é:
( ) constante
( ) quase constante
( ) frequente
( ) pouco frequente
( ) rara
( ) quase nunca
3-
Você procura atendimento médico para sua dor:
( ) quase todos os
dias
( ) muitas vezes por
semana
( ) poucas vezes por
semana
( ) mais ou menos uma
vez por semana
( ) mais ou menos a
cada 15 dias
( ) mais ou menos uma
vez por mês
( ) menos de uma vez
por mês.
4-
Você usa medicação para dor:
( ) várias vezes ao
dia
( ) pelo menos uma vez
por dia
( ) quase todos os
dias
( ) algumas vezes por
semana
( ) poucas vezes por
semana
( ) raramente
5-
Fora remédios, você faz alguma coisa para tentar aliviar a dor?
( ) sim ( ) não
6-
Se você tenta, o que você faz:
( ) caminha ( ) come (
) toma chá
( ) bebe ( ) chora ( )
reza
( ) fuma ( ) deita ( )
faz promessas
( ) sai ( ) grita ( )
outros
7-
Você tem ou teve algum doente crônico ou pessoa que sofria de dor crônica na
família?
( ) sim ( ) não
8-
Você mudou de residência, de cidade ou de estado ultimamente?
( ) sim ( ) não
9-
Como as pessoas reagem à dor que você tem ou sente?
( ) muito bem ( ) mal
( ) bem ( ) muito mal ( ) péssimo
10-
Você acha que as pessoas percebem, quando você expressa a sua dor?
( ) sim ( ) não
11-
Como você acredita estar se ajustando ou se adaptando a viver com a dor?
( ) muito bem ( ) mal
( ) bem ( ) muito mal ( ) péssimo
12-
Você trabalha em algo que gosta?
( ) sim ( ) não
13-
A dor atrapalha sua possibilidade de ficar só, de fazer as coisas sozinho e ser
autônomo?
( ) não ( ) um pouco (
) muito ( ) totalmente
14-
Você se sente sozinho e desamparado em sua dor?
( ) sim ( ) não
15-
A dor obrigou você a abandonar coisas de que gosta?
( ) sim ( ) não
16-
A dor atrapalha o seu humor?
( ) não ( ) um pouco (
) muito ( ) totalmente
17-
A dor afetou a sua vontade de viver?
( ) sim ( ) não
18-
Você se sente capaz de falar de seus sentimentos em relação à dor?
( ) sim ( ) não
19-
Você fala sobre sua dor:
( ) o tempo todo
( ) às vezes
( ) muito pouco
( ) nunca
20-
Você se sente compreendido quando fala ou expressa sua dor?
( ) sim ( ) não
21-
A sua dor atrapalha o seu convívio com sua família?
( ) não ( ) um pouco (
) muito ( ) totalmente
22-
A dor atrapalha na atividade sexual?
( ) não ( ) um pouco (
) muito ( ) totalmente
( ) não tenho vida
sexual ativa atualmente
23-
A sua dor atrapalha suas relações com os seus amigos?
( ) não ( ) um pouco (
) muito ( ) totalmente
24-
A dor atrapalha nas diversões (lazer, passeios, visita aos amigos, parque,
cinema)?
( ) não ( ) um pouco (
) muito ( ) totalmente
25-
A dor atrapalha nos seus estudos e leituras?
( ) não ( ) um pouco (
) muito ( ) totalmente ( ) não estuda e não lê
26-
A dor atrapalha no seu trabalho?
( ) não ( ) um pouco (
) muito ( ) totalmente
27-
A dor atrapalha nas suas atividades domésticas?
( ) não ( ) um pouco (
) muito ( ) totalmente
28-
A dor atrapalha na sua capacidade de ganhar dinheiro?
( ) não ( ) um pouco (
) muito ( ) totalmente
Por
causa da dor, como você se sente em relação à sua família?
29-
( ) mais apoiado ( ) menos apoiado ( ) não mudou nada
30-
( ) mais criticado ( ) menos criticado ( ) não mudou nada
31-
( ) mais dependente ( ) menos dependente ( ) não mudou nada
32-
( ) mais respeitado ( ) menos respeitado ( ) não mudou nada
33-
( ) mais querido ( ) menos querido ( ) não mudou nada
34-
( ) mais próximo ( ) mais distante ( ) não mudou nada
35-
A dor atrapalha seus movimentos?
( ) não ( ) um pouco (
) muito ( ) totalmente
36-
A dor atrapalha em outras coisas?
( ) sim ( ) não
37-
Você acha que a sua dor mudou a vida dos seus familiares?
( ) sim ( ) não
38-
Você acha que problemas pessoais contribuem para o aparecimento e / ou manutenção
da sua dor?
( ) sim ( ) não
39-
Faz uso de bebida alcoólica?
( ) sim ( ) não
40-
Se faz, com que freqüência?
( ) diariamente
( ) quase todos os
dias
( ) de vez em quando
( ) raramente
41-
Você acha que a dor ajudou em alguma coisa na sua vida?
( ) sim ( ) não
42-
Em sua opinião, falta alguma coisa no tratamento da sua dor? O que você sugere?
( ) sim ( ) não
SUGESTÕES
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