NESTE POSTE TEM-SE UM QUESTIONÁRIO ESPECÍFICO SOBRE A DOR DESENVOLVIDO DE MANEIRA A QUAL ESTA VOLTADA PARA A FISIOTERAPIA, VAMOS LÁ AGREGAR CONHECIMENTOS!!!
QUESTIONÁRIO SOBRE A DOR
Data:
_______________ Dados Pessoais:_________________________________
Nome:
______________________________________________________________
DN:_________
Idade: ______ Sexo: ____ Cor:
____ Estado Civil: _____________
Naturalidade:
____________ UF: _____ Nacionalidade:
_____________________
Escolaridade:
_______________________ Ocupação: ______________________
Condição: atual
________________________ Anterior ________________________
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RESPONDA
EM POUCAS PALAVRAS
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Há quanto tempo você
tem dor? _____Anos _____Meses _____Dias
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Em quantos lugares do
corpo, você tem dor? ( )1, ( )2, ( )3, ( )4, ( )Mais.
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Qual o local da dor
principal?
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Que tipo de dor você
tem?
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Sua dor parece com o
que?
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QUESTIONÁRIO
Leia atentamente cada
uma das questões seguintes e responda colocando um X
na resposta que melhor se aplique a você.
1-
Sua dor é:
( ) ausente
( ) mínima
( ) fraca
( ) moderada
( ) mais ou menos
forte
( ) forte
( ) muito forte
( ) insuportável
2-
Quanto a frequência, ela é:
( ) constante
( ) quase constante
( ) frequente
( ) pouco frequente
( ) rara
( ) quase nunca
3-
Você procura atendimento médico para sua dor:
( ) quase todos os
dias
( ) muitas vezes por
semana
( ) poucas vezes por
semana
( ) mais ou menos uma
vez por semana
( ) mais ou menos a
cada 15 dias
( ) mais ou menos uma
vez por mês
( ) menos de uma vez
por mês.
4-
Você usa medicação para dor:
( ) várias vezes ao
dia
( ) pelo menos uma vez
por dia
( ) quase todos os
dias
( ) algumas vezes por
semana
( ) poucas vezes por
semana
( ) raramente
5-
Fora remédios, você faz alguma coisa para tentar aliviar a dor?
( ) sim ( ) não
6-
Se você tenta, o que você faz:
( ) caminha ( ) come (
) toma chá
( ) bebe ( ) chora ( )
reza
( ) fuma ( ) deita ( )
faz promessas
( ) sai ( ) grita ( )
outros
7-
Você tem ou teve algum doente crônico ou pessoa que sofria de dor crônica na
família?
( ) sim ( ) não
8-
Você mudou de residência, de cidade ou de estado ultimamente?
( ) sim ( ) não
9-
Como as pessoas reagem à dor que você tem ou sente?
( ) muito bem ( ) mal
( ) bem ( ) muito mal ( ) péssimo
10-
Você acha que as pessoas percebem, quando você expressa a sua dor?