ENTENDENDO LESÕES DO PLEXO BRAQUIAL

O que Causa Lesão do Plexo Braquial?

A grande maioria das lesões do plexo braquial são de natureza traumática: acidente de via pública, moto, lesão por ferimentos com objetos pérfuro-cortantes e armas de fogo.

Sinais e Sintomas

Como esses nervos são responsáveis pelos movimentos e a sensibilidade do membros superior, a falta de movimento ou de sensibilidade mostra uma lesão.
Pela localização da paralisia podemos de ante mão dar o diagnóstico do nível de lesão no plexo braquial.
Ombro, impossibilidade de levantar o braço e roda-lo para fora e para dentro - paralisia do nervo supra escapular = C5 e C6.
Cotovelo, impossibilidade de fletir, fechar o cotovelo - paralisia do nervo músculo cutâneo = C5 e C6.

Punho e Dedos, extender, levantar, nervo radial = C7. Raramente isolada, vem acompanhada da impossibilidade de levantar e rodar o ombro e dobrar o cotovelo (C5 e C6) O conjuntos dessas 3 paralisias, ombro, cotovelo, punho e dedos = paralisia C5, C6 e C7.
Punho e Dedos, fletir, fechar, nervo mediano = C8 e D1
Dedos, separar e juntar, nervo ulnar = C8 e D1.
As paralisias do ombro e cotovelo, C5 e C6, são também chamadas de paralisias altas ou levam o nome de Erb Duchenne.
As paralisias do ombro, cotovelo e de extensão, levantar, dedos e punho, C5 C6 e C7 são também chamadas de paralisias médias.
As paralisias da mão, tudo funciona menos a mão, C8 e D1, paralisias baixas.
Quando todo membro superior está paralisado, C5 a D1, paralisia total.

Diagnóstico

O exame clínico mostra o nível de paralisia em relação a medula. Sinais externos simples como o Sinal de CLAUDE BERNARD HORNER - olho mais fechado e a pupila mais dilatada e a OMOPLATA ALADA - a omoplata (osso chamado de pá) para fora, como se fosse uma asa, são sinais de lesão mais grave do plexo braquial, prevendo uma avulsão, arrancamento das raízes na medula.
ENMG - Eletro Neuro Mio Grafia, exame que deve ser feito após 45 dias da lesão, serve para mostrar principalmente sinais de re inervação, ou seja, melhora da paralisia. Deve ser feito com intervalos de 1 ou dois meses para acompanhamento da recuperação ou falta de recuperação. Serve ainda, nas lesões mais antigas, para verificar se o músculo ainda apresenta alguma atividade motora ou está fasciculando que é sua morte elétrica.
Rx de Tórax - mostra uma possível paralisa do diafragma, músculo que separa o abdome do tórax. Sua paralisia é um fator agravante de lesão do plexo braquial.
Outros exames, Tomografia Computadorizada, RNM Ressonância Nuclear Magnética, Mielografia são usados raramente pela pouca valia ou seja a grande presença de resultados falsos negativos e falsos positivos ou seja, exames onde apontava para uma lesão que não existe ou o contrário.

Lesões abertas - lesões onde houve lesão cortante ou traumática da pele, tratamento imediato. Exploração do plexo e reparo de toda lesão associada. Pela vizinhança da artéria subclávia, artéria responsável pela circulação do membro superior e da clavícula, as lesões nessa região do pescoço tornam essas estruturas vulneráveis. O que acontece normalmente, pela falta de especialistas nos plantões, é que as lesões sejam vista separadamente. O ortopedista trata da fratura da clavícula, o cirurgião vascular trata da lesão vascular e a lesão nervosa fica na grande maioria das vezes sem ser tratada.
O tratamento consiste em reparar de uma só vez todas lesões sejam de natureza vascular ou ortopédica. Essa é uma das razões que no mundo inteiro, cada vez mais são os especialista em cirurgia da mão que operam o plexo, pelo seu domínio de técnicas de ortopedia para o tratamento de todas fraturas do membro superior e de técnicas microcirúrgicas de reimplante e de lesões nervosas.

Lesões fechadas - lesões onde não houve lesão da pele. O maior número de casos são as quedas de moto, atropelamento etc. Um tipo especial de lesão considerada fechada, quando não há lesão de estrutura vital, é a LESÃO POR ARMA DE FOGO. Apesar de haver uma lesão na pele, o orifício de entrada e às vezes o de saída, se não houver uma lesão arterial ou óssea associada que necessite tratamento de urgência, é considerada lesão fechada.
É fundamental entender que o nervo é uma estrutura composta de axônios, prolongamento da célula nervosa cujo núcleo está na medula. Os axônios são reunidos em fascículos que se juntam para formarem os nervos. O núcleo da célula nervosa estando na medula, continua vivo quando o nervo é cortado. A parte distal ao corte, ou seja mais separada da medula morre, ficando um tubo vazio. Como a matriz da célula nervosa está localizada na medula, seu prolongamento axônio, tem a capacidade de crescer em torno de 1 mm por dia, dependendo da lesão nervosa, poderá haver uma recuperação dita expontânea.

POR ISSO NUMA LESÃO FECHADA É IMPORTANTE ESPERAR... MAS NÃO TANTO: Se sabe que um músculo após 12 meses perde sua capacidade de recuperação, de contração. Por isso é importante no período de espera manter uma atividade elétrica, choque, nesse músculo. É importante o acompanhamento mensal pelo especialista que procurará sinais de reinervação, contração muscular, movimentos e o acompanhamento com a ENMG. Caso não haja recuperação dentro de 3 (TRÊS) meses, será realizada a exploração cirúrgica para reparo das lesões.
Numa lesão fechada pode ocorrer apenas um estiramento, uma lesão parcial ou total. Essas lesões são chamadas de neuropraxia - lesão parcial do nervo, axôniotmese - lesão total do axônio e parcial do nervo ou neurotmeses - lesão total do nervo. Mesmo com todos recursos diagnósticos de hoje, não há nenhum deles que mostre com segurança qual tipo de lesão do nervo. Por isso o TEMPO é importante como fator de PROGNÓSTICO - saber como e quando poderá recuperar e de TRATAMENTO.

DOR - um fator importante das lesões do plexo braquial é a dor. Somente em 5 a 10 % dos pacientes apresentam dor severa nos primeiros seis meses da lesão. Quando há avulsão, arrancamento das raízes na medula, essa proporção passa para 90%. É causada pela lesão das vias aferentes na medula, que privada dos controles sensitivos da periferia, começa a produzir descargas expontâneas que aumentam com o tempo. Têm a característica de espasmo levando o paciente a atitudes de flexão.
O paciente é encaminhado ao serviço de dor para acompanhamento conjunto, até o momento da cirurgia se for o caso.
Em casos antigos, haveria indicação cirúrgica de reparação do plexo com finalidade única e exclusiva de restabelecer as vias aferentes e melhorar a dor, mesmo sabendo-se que o paciente não recuperará funcionalmente, pois seus músculos paralisados há mais de um ano não teria a capacidade de recuperação, como é conhecimento corrente. Em outros casos, o paciente é enviado a um serviço de neurocirurgia para uma cirurgia ao nível da medula chamada de DREZECTOMIA, palavra delivrada do acrônimo DREZ - Dorsal Root Ezerese em inglês, exérese das raízes dorsais, sensitivas. Quando bem realizada há relatos de 90% de cura da dor.

Cirurgia - Consiste em identificar as lesões e rapara-las com sutura direta, quase somente possível nas lesões cortantes e enxerto de nervo. Esse enxerto normalmente é retirado da perna sem maiores prejuízos, perda às vezes temporária da sensibilidade da parte posterior da perna. Em casos graves de paralisia total, sabendo-se que o nervo ulnar não recuperará pois seus músculos estão praticamente todos situados na mão e pela distância a reinervação não chegará a tempo, pode-se usa-lo como fonte de enxerto normal ou vascularizado. Essa cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível, depois da espera de 3 a 4 meses por sinais de recuperação expontânea, para se ganhar tempo no crescimento axonal que é de cerca de 1 mm por dia.
Muitas vezes a lesão é irreparável por avulsão da medula. Nesses casos se utiliza usa tática cirúrgica chamada de NEUROTIZAÇÃO que consiste em utilizar totalmente ou parcialmente um nervo para recuperar outro. As mais utilizadas são:
Espinhal para Supraescapular - o nervo espinhal (XI par craniano) nunca lesado numa lesão do plexo pois é um nervo que nasce dentro da cabeça e tem a função de inervar o músculo trapézio, que levanta o ombro, e suturá-lo com o nervo supraescapular que inerva os músculos supra e infra espinhais que levantam o braço de 0º a 60º e fazem a rotação externa.
Ulnar para Músculo cutâneo - OBERLIN - utiliza-se um ou dois fascículos endereçados aos músculo flexor ulnar do punho (existe outros dois além dos flexores dos dedos que também são flexores do punho) para inervar o nervo músculo cutâneo que inerva o músculo bíceps responsável pela flexão do cotovelo.

O QUE ESPERAR DE UMA CIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL:Há esperança no tratamento dessas lesões ao nível intra medular e no uso de células tronco.Atualmente após uma cirurgia de sutura ou enxerto de plexo braquial, espera-se entre 18 a 24 meses para uma recuperação. Nos casos de neurotização esse tempo pode ser menor pois o nervo usado como motor está mais perto do músculo a ser inervado.

Consequências

Se o plexo sofrer um estiramento leve, sem rompimento nervoso, poderá ocorrer uma paralisia atingindo os movimentos da mão, do ombro, do cotovelo, ou até mesmo afetando todo o membro.
Mas em qualquer desses casos, deverá ocorrer uma recuperação espontânea no prazo de até três meses. Caso isto não ocorra, a lesão deverá ser encarada com maior preocupação.
Além da paralisia, existe uma perda natural da sensibilidade. Muitos pacientes com trauma grave, desenvolvem um quadro de dor fortíssima, geralmente na mão.
Neste caso, mesmo perdendo sensibilidade ao toque na mão, o paciente apresenta sensação de dor espontânea em forma de queimação. Este quadro é parecido com a dor do "membro fantasma", onde persiste dor numa perna que foi amputada.
Outra evidência de arrancamento de plexo que pode ocorrer é a redução no tamanho da pupila menor (menina dos olhos), indicando um prognóstico menos favorável.

Tratamentos - Cirurgia

Em qualquer caso é fundamental bastante compreensão por parte do paciente. As lesões do plexo tendem a recuperar bastante lentamente.
Se o paciente apresenta uma paralisia completa, com sintomas de alterações nos olhos, o caso é mais grave e deve ser operado no máximo entre o segundo e o sexto mês após o acidente, evitando seqüelas mais severas.

O que fazer (procedimentos pré-operatórios) - Diagnosticada a lesão no plexo braquial, o primeiro passo é retirar a tipóia, mesmo contra indicação de fisioterapeutas ou parentes. O braço deve ficar livre, balançando livremente quando se caminha, permitindo com isso que a articulação do ombro mantenha-se lubrificada.
Embora exista a sensação de que o braço vai cair, isto obviamente não ocorrerá. A sensação do braço de estar fora do lugar é causada pela paralisação dos músculos que sustentam a articulação do ombro.
Na fase inicial, a fisioterapia é indicada três a quatro vezes ao dia, com movimentos em todas as articulações do membro afetado, para manter o que é conhecido por amplitudes articulares. Estes exercício podem ser feitos pelo próprio paciente ou por familiar.
Tratamentos com choques elétricos ou medicamentos e vitaminas não apresentam nenhum efeito positivo. Não existe nada que acelere o processo de recuperação.
Passados três meses do evento e o cotovelo ainda não dobra sozinho, sem ajuda do outro braço, o paciente é um sério candidato à cirurgia.
Se você fuma, aproveite o momento para reavaliar seu hábito: existe um prejuízo de 40% na recuperação em fumantes!

Tratamentos - Exames

Fora exames pré-operatórios de rotina, como exame de sangue por exemplo, existe um exame importante chamado tomomielografia, onde é injetado um líquido na espinha do paciente, na região lombar (como anestesia raqui). Em seguida, procede-se a um exame radiológico da região do pescoço, para ver se o liquido injetado (contraste) extravasa em direção ao braço, indicando se o plexo foi arrancado da medula espinhal.
Consideramos os exames de eletromiografia e ressonância magnética menos precisos por não apresentarem a qualidade de resolução da tomomielografia, podendo interferir na precisão do diagnóstico.
Mesmo com o arrancamento do plexo, em 90% dos casos existe pelo menos um nervo menos lesado que pode ser recuperado, justificando a preocupação com a precisão do exame.

Tratamentos - Procedimento Cirurgico

A cirurgia é feita na região do pescoço.
O primeiro passo é localizar precisamente a área das lesões, identificando os cotos dos nervos lesionados, onde são recompostas as ligações através de enxerto utilizando nervos surais, doados pela parte posterior da perna do próprio paciente.
O uso dos nervos surais não acarreta nenhum prejuízo, com exceção de uma ligeira dormência no lado de fora do pé, que desaparecerá quase totalmente com o passar dos meses.

Tratamentos - Procedimento em Casos Graves

No caso de arrancamento do plexo, é utilizado um procedimento chamado de transferência nervosa onde nervos não lesionados são transferidos para suprir alguma função no braço acidentado.
Utilizamos nervos menos solicitados do outro braço, nervos da respiração, dos movimentos da língua etc.
Tratamos já há alguns anos pacientes que apresentavam o plexo totalmente arrancado da medula espinhal. Os resultados observados nesse grupo demonstraram claramente algum grau de recuperação, o que nos deixa otimista com o futuro desta técnica.

Recupearação - Prognóstico

Se a lesão é parcial e a mão move, mesmo havendo paralisia do ombro e do cotovelo, o prognóstico é muito bom: há 98% de chance de recuperação, mesmo que parcial, das funções perdidas.
Se a lesão for completa, o prognóstico é mais reservado, sobretudo na recuperação da função da mão.

Recupearação - Prazos de Recuperação

A regeneração nervosa é algo extremamente lento.
Dependendo do tipo de cirurgia, alguns sinais de recuperação são observados logo no primeiro ano, mas o resultado final só será alcançado quatro anos após a cirurgia e o maior progresso ocorre no decorrer do segundo ano.

Recupearação - Expectativa com Relação a Dores

dores tendem a desaparecer no período de dois anos.
Existem medicamentos que podem ajudar, mas se as dores são insuportáveis e não desaparecerem neste período é indicada uma cirurgia na junção do plexo braquial com a medula espinhal, conhecida com drezotomia. Esta cirurgia tem resultado positivo em 70% dos casos.

referências: google